Доктор Sir Luke Fildes (1891)

В клинической практике врачи самостоятельно оценить пациентов с целью диагностики , лечения и профилактики болезней с использованием клинических суждений.Врач-пациент обычно начинается взаимодействие с рассмотрения пациента истории болезни и медицинской карты , а затем медицинский интервью и медицинский осмотр . Основные диагностические медицинские приборы (например, стетоскоп, депрессор языка) обычно используются. После рассмотрения на знаки и интервью для симптомы , врач может назначить медицинские тесты (например, анализы крови ), взять биопсию, или назначают лекарственные препараты или другие методы лечения. Дифференциальный диагноз методы позволяют исключить условия, основанные на информации. Во время встречи, надлежащим образом информировать пациента о всех соответствующих фактов является важной частью отношений и развитие доверия. Медицинские встречи является то описано в медицинской карте, которая является юридическим документом, во многих юрисдикциях. Followups может быть короче, но следовать той же общем порядке.
Компоненты медицинской интервью и встречи являются:
Основная жалоба (CC): причина современной медицинской визитом. Это "симптомы". Они находятся в собственные слова пациента и записывается вместе с продолжительностью каждой из них. Также называется жалобами.
История болезни / жалобы (ИНН): хронологический порядок событий симптомов и дополнительные разъяснения каждого симптома.
Текущая деятельность: род занятий, увлечения, то, что пациент на самом деле.
Лекарства (Rx): Какие препараты пациент принимает в том числе предписано, более-счетчик, и домашние средства , а также альтернативные и лекарства из растительного сырья / травами . Аллергия также регистрируются.
Перенесенные заболевания (PMH / PMHx): одновременное медицинские проблемы, мимо госпитализации и операции, травмы, мимо инфекционных заболеваний и / или прививки, истории известны аллергии.
Социальная история (SH): место рождения, места жительства, семейного истории, социально-экономический статус, привычки (в том числе питание , лекарства, табак, алкоголь).
Семья истории (FH): список заболеваний в семье, которые могут повлиять на пациента.Генеалогическое дерево иногда используется.
Обзор системы (РОС) или системы запрос : набор дополнительных вопросов, чтобы спросить, которые могут быть пропущены на HPI: Общие вопросы (вы заметили какие-либо потери веса , изменений в качестве сна, лихорадка, глыбы и ударов и т.д.?) с последующими вопросами на основных органов системы организма ( сердце , легкие , желудочно-кишечного тракта , мочевыводящих путей и т.д.).
Физическое обследование является обследование пациента ищет признаки болезни ("симптомы" то, что пациент добровольцев, "Знаки" это то, что врач обнаруживает экспертизой). Врач использует зрение, слух, осязание, а иногда и запах (например, в инфекции, уремия , диабетический кетоацидоз). Вкус был уволены по доступности современных лабораторных тестов. Четыре действия преподаются в качестве основы физического обследования: осмотр , пальпация (чувствовать), ударные (нажмите, чтобы определить характеристики резонанса), и аускультации (слушать). Этот порядок может быть изменен в зависимости от Основное внимание в ходе проверки (например, совместные может быть рассмотрен просто "смотреть, чувствовать, двигаться". После этого множества заказ образовательным инструментом, который призывает к практикующим носить систематический характер в своих подходах и воздерживаться с использованием таких инструментов, как стетоскоп, прежде чем они полностью оценили другие условия.
Клиническое обследование включает в себя изучение:
Основные показатели, включая рост, вес, температуру тела, кровяное давление, пульс, частоту дыхания, гемоглобин насыщения кислородом
Общий вид пациента и конкретных показателей заболевания (состояния питания, наличие желтухи, бледность или клубы)
Кожи
Головы, глаз, ухо , нос и горло (HEENT)
Сердечно-сосудистые ( сердце и кровеносные сосуды)
Респираторные (большие дыхательные пути и легкие)
Живот и прямой кишки
Гениталий (и беременности, если пациент является или может быть беременна)
Костно-мышечной (в том числе позвоночника и конечностей)
Неврологические (сознание, осознание, мозг, зрение, черепно-мозговых нервов, спинного мозга и периферических нервов)
Психиатрические (ориентация, психическое состояние, что свидетельствует о ненормальной восприятия или мысли).
Это, вероятно, будет сосредоточена на областях, представляющих интерес подчеркнули в истории болезни и не может включать в себя все перечисленные выше.
Лаборатория и изображений, результаты могут быть получены, если это необходимо.
Медицинские принятия решений (МДМ) процесс включает в себя анализ и синтез всех приведенных выше данных, чтобы придумать список возможных диагнозов ( дифференциальный диагноз), наряду с идеей о том, что необходимо сделать для получения окончательного диагноза, что бы объяснить пациента проблемы.
План лечения может включать в себя упорядочение дополнительные лабораторные испытания и исследования, начиная лечение, направление к специалисту, или бдительным наблюдением. Последующие меры можно посоветовать.
Этот процесс используется первичной медицинской помощи, а также специалисты. Это может занять всего несколько минут, если проблема проста и понятна. С другой стороны, это может занять несколько недель в пациента, который был госпитализирован с симптомами странных или несколько системных проблем, с привлечением нескольких специалистов.
При последующих посещениях, процесс может быть повторен в сокращенном образом, чтобы получить какие-либо новые истории, симптомов, физические данные, и лаборатории или изображений результатов или консультации специалистов.